Горный мастер

Описание

Форма 4
АНКЕТА

(заполняется собственноручно)
1. Фамилия Астанин
--------------------------------------------------------------------------------

Имя Александр
--------------------------------------------------------------------------------

Отчество Юрьевич
--------------------------------------------------------------------------------




Место
для
фотографии
(4 см х 6 см)


2.
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
Фамилию, имя, отчество не изменял
3.
Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
26.06.1985 г., д. Луговая Целинного района Курганской области
4.
Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)

633994 7505, выдан Пластовским ГОВД Челябинской области 28.06.2005 г.
5.
Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
Заграничного паспорта не имею
6.
Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись)
Женат.
Жена - Астанина (Вахитова) Ксения Александровна, 26.06.2014 г., ЗАГС г. Пласт Челябинской области
7.
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите)
Гражданин России. Гражданство не изменял
8.
Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
Среднее специальное, 2020 г.
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Копейский Политехнический колледж С.В. Хохрякова г. Копейск. Заочная.
Диплом № 1174 1596220, специальность -
9.
Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
Ранее допуск к государственной тайне не оформлялся
10.
Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)
О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство не ходатайствовал
11.
Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)
За границей не был
12.
Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
Я и мои близкие родственники судимы не были
13.
Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете
Военнообязанный, младший сержант запаса.
Военный комиссариат г. Пласт Челябинской области.
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
Месяц и год
Должность с указанием наименования организации
Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления
увольнения


09.1992
05.2001
Ученик средней школы № 12 г. Пласт Челябинской области
Челябинская обл., г. Пласт, ул. 9 января, д. 11
06.2001
08.2001
Не учился, не работал
Находился на иждивении у родителей
Челябинская обл., г. Пласт, ул. 9 января, д. 21
09.2001
06.2003
Учащийся среднего профессионального технического училища № 134 г. Пласт
Челябинская обл., г. Пласт, ул. Учебный городок, д. 1
06.2003
05.2005
Военнослужащий. Водитель-электрик в/ч 47084
Северо-Кавказский Военный Округ, Республика Северная Осетия - Алания, г. Владикавказ, военный городок 29
05.2005
10.2005
Водитель легкового автомобиля,
Дом Бытовых Услуг
Челябинская обл., г. Пласт, ул. Октябрьская, д. 66
11.2005
05.2007
Не учился, не работал
Жил на ранее заработанные средства
Челябинская обл., г. Пласт, ул. 9 января, д. 21
06.2007
02.2008
Охранник службы безопасности ОАО Группа Компаний
Челябинская обл., г. Пласт, ул. Шахтовая, д. 10
03.2008
08.2008
Не учился, не работал
Жил на ранее заработанные средства
Челябинская обл., г. Пласт, ул. 9 января, д. 21
09.2008
04.2009
Охранник ЧОП
Челябинская обл., г. Магнитогорск, ул. Лесопарковая, д. 100
05.2009
01.2010
Не учился, не работал
Жил на ранее заработанные средства
Челябинская обл., г. Пласт, ул. 9 января, д. 21
02.2010
12.2013
Мастер-взрывник на подземном участке ОАО Группа Компаний
Челябинская обл., г. Пласт, ул. Шахтовая, д. 10
01.2014
04.2014
Не учился, не работал
Жил на ранее заработанные средства
Челябинская обл., г. Пласт, ул. Октябрьская, д. 70 кв. 50
05.2014
12.2014
Водитель-взрывник ООО
Забайкальский край, Нерчинско-Заводской район, с. Михайловка
12.2014
07.2015
Мастер-взрывник ОАО Группа Компаний
Челябинская обл., г. Пласт, ул. Шахтовая, д. 10
08.2015
06.2016
Взрывник на подземном горном участке ООО
г. Екатеринбург, ул. Онежская, д. 10 оф. 3
07.2016
01.2017
Не учился, не работал
Жил на ранее заработанные средства
Челябинская обл., г. Пласт, ул. 9 января, д. 18
02.2017
06.2020
Учащийся Копейского политехнического колледжа
Челябинская обл., к. Копейск, ул. Ленина, д. 40
03.2019
02.2021
Водитель по перевозке опасных грузов ООО
Республика Саха Якутия, Оймяконский район, пос. Усть-Нера, ул. Цареградского, д. 17
02.2021
по н./вр.
Мастер участка буровзрывных работ ОАО ГРК
Республика Саха Якутия, г. Якутск, ул. Кирова, д. 18в, оф. 1115
15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **.

Степень родства

Фамилия, имя и отчество

Число, месяц, год и место рождения, гражданство

Место работы, должность
Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***
Отец
Астанин Юрий Владимирович
10.09.1960
с. Половинное, Целинный район Курганской области
гражданин РФ
Пенсионер
Ростовская обл., г. Сальск, ул. Пирогова, д. 10
Мать
Серова (Индерова) Тамара Николаевна
24.10.1962
д. Кораблевка Целинного района Курганской области
гражданка РФ
Пенсионер
Челябинская обл., г. Пласт, ул. Строителей, д. 2 кв. 14
Сестра
Дульцева (Астанина) Светлана Юрьевна
24.08.1982
с. Половинное, Целинный район Курганской области
гражданка РФ
Домохозяйка
Челябинская обл., г. Пласт, ул. Октябрьская, д. 64 кв. 54
Брат
Серов Евгений Вениаминович
23.02.1994
г. Пласт
Челябинской обл.
гражданин РФ
Не работает
Челябинская обл., г. Пласт, ул. Титова, д. 7 кв. 5
Жена
Астанина (Вахитова) Ксения Александровна
23.02.1983
г. Пласт
Челябинской обл.
гражданка РФ
Пластовский Газпром, слесарь
Челябинская обл., г. Пласт, ул. 9 января, д. 18
Дочь
Астанина Анна Александровна
16.06.2008
г. Пласт
Челябинской обл.
гражданка РФ
Учащаяся средней школы № 2 г. Пласт
Челябинская обл., г. Пласт, ул. 9 января, д. 18
Дочь
Астанина Дарья Александровна
30.11.2014
г. Пласт
Челябинской обл.
гражданка РФ
Учащаяся средней школы № 2 г. Пласт
Челябинская обл., г. Пласт, ул. 9 января, д. 18
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: близких родственников, постоянно проживающих (проживавших) за границей, не имею
--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------

17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях).
Период проживания
Адрес проживания и регистрации
2001-2014
Зарегистрирован и проживал: Челябинская обл., г. Пласт, ул. 9 января, д. 21
2014-2017
Зарегистрирован и проживал: Челябинская обл., г. Пласт, ул. Октябрьская, д. 70 кв. 150
2017-по н./вр.
Зарегистрирован и проживаю: Челябинская обл., г. Пласт, ул. 9 января, д. 18
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:
--------------------------------------------------------------------------------

государственных наград не имею, в выборных представительных органах не участвовал
--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
"

"

20

г.
Подпись

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М.П.



(подпись)

(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

"

"

20

г.
М.П.



(подпись)

(инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)

"

"

20

г.
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.